Full Text
БОД — болезни органов дыхания ВДП — верхние дыхательные пути ВКИ — воздушно-капельная инфекция ВП — внебольничные пневмонии ИПБ — инфекционные и паразитарные болезни НДП — нижние дыхательные пути ОРВИ — острые респираторно-вирусные инфекции ОРЗ — острое респираторное заболевание ОРИ — острые респираторные инфекции ПИ — пневмококковая инфекция ПЦР — полимеразная цепная реакция РФ — Российская Федерация ЭС — эпидемический сезон Воздушно-капельные инфекции (ВКИ) ежегодно наносят большой экономический ущерб Российской Федерации (РФ) в связи с высокой заболеваемостью и смертностью населения . ВКИ представляют собой группу острых воспалительных заболеваний с преимущественной локализацией изменений в верхних дыхательных путях (ВДП), а также в нижних дыхательных путях (НДП), которые могут быть причиной смерти. Повышенная частота ВКИ регистрируется у детей и взрослых с хроническими заболеваниями ВДП, а также с избыточной массой тела, сахарным диабетом, хроническими болезнями легких и печени . Риск тяжелого течения гриппа и летальных исходов у детей до 5 лет и у взрослых старше 65 лет в 11,3 раза выше, чем среди всего населения, а у беременных женщин — выше в 4,3 раза. Быстро распространяется инфекция в организованных коллективах, у медицинских работников и среди работников сферы обслуживания. В России ведется постоянный мониторинг заболеваемости острыми респираторно-вирусными инфекциями (ОРВИ) и гриппом, включающий лабораторную диагностику вируса гриппа. Заболеваемость гриппом контролируется ежегодной вакцинацией против актуальных вирусов гриппа . В настоящее время сезонно циркулируют подтипы вируса гриппа A(H1N1)2009 и A(H3N2). Сезонный вирус гриппа A(H1N1) тот же, который был причиной пандемии гриппа в 2009 г. Большая часть населения не имеет иммунитета к этим вирусам, поэтому может заболеть тяжелой инфекцией. Дополнительно к вирусам гриппа А регистрируется сезонная циркуляция двух типов вируса гриппа B, которые называются по местности, где они выделены впервые: линии Victoria и Yamagata. Вирус гриппа типа C является причиной легких инфекций и ассоциируется со спорадическими случаями и небольшими локальными вспышками. Вирусы гриппа A и B включены в сезонные вакцины. Бактерии, повышение активности которых может быть связано с гриппом у детей и взрослых людей с хроническими заболеваниями и иммуносупрессией, это: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes . Streptococcus pneumoniae (S. Pneumoniae, или пневмококк) становится причиной таких болезней, как пневмококковая внебольничная пневмония (ВП; до 70% от всех пневмоний), острый средний отит (около 25% от всех отитов), гнойный пневмококковый менингит (5-15% всех бактериальных менингитов), эндокардиты (около 3%), плевриты, артриты. Самая высокая заболеваемость тяжелыми пневмококковыми инфекциями (ПИ) регистрируется у детей в возрасте до 5 лет и среди пожилых людей (старше 65 лет) (см. таблицу). С целью оценки влияния вакцинации против гриппа и ПИ проведен анализ сезонной заболеваемости и смертности от гриппа, ОРВИ и пневмонии населения России за 2012-2016 гг. Материалы и методы Изучена заболеваемость населения России некоторыми инфекционными и паразитарными болезнями (ИПБ; код А00-В99, согласно Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, 1989 г.), гриппом (коды J10-J11 МКБ-10), ОРИ ВДП (коды J00-02.8-9; J03-J06 МКБ-10) и ОРИ НДП (коды J20-J22 МКБ-10), пневмонией (коды J12-J16, J18 МКБ-10). Данные о заболеваемости населения получены из официальной формы статистической отчетности №1 и №2 1Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор) и рассчитаны на 100 тыс. населения соответствующего возраста. Информация о вакцинации населения против гриппа и ПИ получена из формы государственной статистической отчетности №5 и №6 1Роспотребнадзора. Изучена информация о вакцинации населения России против гриппа и ПИ в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок и прививок по эпидемическим показаниям2. Проведен анализ оперативной информации Росстата за 12 мес (январь-декабрь) 2016 г. и 2015 г., а также данных Минздрава России и Росстата за период с 2010 по 2015 г. о показателях смертности населения России по причине ИПБ, болезней органов дыхания (БОД: коды J00-J99.8, согласно Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, 1989 г.), ОРВИ, гриппа и пневмонии3-6. Результаты В 2016 г. у всего населения России зарегистрировано 34 880 736 случаев ИПБ, что на 5,83 % выше показателя 2015 г. (32 956 389 случаев) . Ведущее место в структуре ИПБ в 2016 г., как и в предыдущие годы, занимали ОРИ ВДП множественной и не уточненной локализации. За последние пять лет (2012-2016 гг.) заболеваемость ОРИ населения РФ в целом колебалась в диапазоне от 19818,6 (2012 г.) до 21658,26 (2016 г.) на 100 тыс. населения (+9,3%). По сравнению с уровнем заболеваемости ОРИ в 2015 г. (20496,60 на 100 тыс. населения) прирост показателя в 2016 г. составил 5,7%. В 2016 г. ОРИ переболело 21,65% населения страны, в возрастной структуре заболеваемости продолжали превалировать дети до 17 лет (72,52%). По отдельным территориям страны заболеваемость населения ОРИ колебалась в широком диапазоне: от 1895,2 случая в Республике Ингушетия до 45142,2 случая на 100 тыс. населения в Республике Коми. Наибольшая заболеваемость ОРИ населения и детей до 14 и 17 лет регистрировалась в Республике Коми, Ямало-Ненецком автономном округе, Республике Карелия, Архангельской и Вологодской областях. Заболеваемость гриппом в 2016 г. составила 60,5 случая на 100 тыс. населения, что выше в 1,8 раза, чем в 2015 г. (34,01 на 100 тыс. населения). Заболеваемость гриппом детского населения была в 2,8-3,0 раза выше заболеваемости всего населения страны с максимальными показателями в возрастной группе 1-2 года — 183,04 случая и 3-6 лет — 170,61 случая на 100 тыс. населения соответствующего возраста. Заболеваемость гриппом в 2012-2016 гг. колебалась от 17,23 (2012 г.) и 9,04 (2014 г.) на 100 тыс. населения до максимальных значений 70,28 (2013 г.) и 60,50 (2016 г.) на 100 тыс. населения. Эпидемический подъем заболеваемости гриппом и ОРИ в целом в России зарегистрирован на 2-й календарной неделе 2016 г. (11-17.01.2016) в 13 субъектах РФ . Пик эпидемии пришелся на 4-5-ю неделю (25-31.01.2016 и 01.02-07.02.2016), когда превышение эпидемических порогов было отмечено в 74 и 68 субъектах соответственно всех федеральных округов РФ с вовлечением в эпидемический процесс всех возрастных групп населения. В структуре циркулирующих вирусов преобладали вирусы гриппа А(H1N1)2009 (82-85%). Снижение активности эпидемического процесса отмечалось к 8-й неделе и к 16-й неделе не превышало пороговый уровень. В структуре респираторных вирусов превалировали вирусы не гриппозной этиологии (65%), а среди вирусов гриппа доминировал вирус гриппа В. В прошедшем эпидемическом сезоне (ЭС) 2015-2016 гг. средние недельные показатели заболеваемости гриппом составляли 113 случаев на 100 тыс. всего населения, достигая 215,0 случаев, и были в 1,5 раза выше, чем в ЭС 2016-2017 гг., в среднем до 75 случаев на 100 тыс. населения. В ЭС 2015-2016 гг. количество пациентов, госпитализированных на пике заболеваемости гриппом, превышало 43 тыс. человек еженедельно, в ЭС 2016-2017 гг. максимальное количество госпитализированных за неделю составило 26 тыс. человек. По данным серологического мониторинга за популяционным иммунитетом в 2016 г. установлено, что около 71% населения имеют антитела к штамму A/California/07/2009(H1N1) вируса гриппа А(H1N1)pdm09 . Расчетная экономическая значимость острых инфекций ВДП множественной и не уточненной локализации составила в 2016 г. 499 550 050,5 тыс. руб., в том числе гриппа — 2 350 478,2 тыс. руб. Заболеваемость ВП в 2016 г., по данным Роспотребнадзора , составила 418,02 случая на 100 тыс. населения, что на 24% выше, чем в предыдущем 2015 г. (337,1), и была максимальной за последние 5 лет (2012 г. — 345,0; 2013 г. — 389,2; 2014 г. — 349,5). В динамике за последние 5 лет заболеваемость ВП всего населения и детей не имеет достоверных тенденций к изменению, но подвержена колебаниям, связанным с изменениями в показателях заболеваемости гриппом. На фоне подъема заболеваемости гриппом частота ВП бактериальной этиологии в 2016 г. увеличилась на 10,3% случаев, а вирусной этиологии — на 80% по сравнению с 2015 г. и составила 112,4 и 6,8 случая на 100 тыс. населения соответственно. Вакцинация населения против гриппа и пневмококковой инфекции В последние годы в стране охват населения профилактическими прививками против гриппа существенно увеличен. В ходе подготовки к ЭС 2015-2016 гг. было привито 44,9 млн человек, что составляет 31,3% общей численности населения страны. Перед ЭС 2016-2017 гг. против гриппа привито более 55,9 млн человек, что составило 38,2% от численности населения страны. Иммунизировано более 15 млн детей — 54,2 % от численности детского населения до 17 лет включительно. Вакцинация против гриппа полностью не исключает возможность инфицирования привитых людей, но снижает риск осложнений и летальных исходов. Также необходимо учитывать уровень популяционного иммунитета у населения разного возраста к циркулирующим штаммам вирусов гриппа, а также иммунитет, приобретаемый после инфицирования вирусом гриппа. Иммунизация населения против ПИ является важным методом профилактики тяжелых поражений органов дыхания и других систем у детей и взрослых при заражении ПИ. Вакцинация против ПИ детей проводилась в рамках национального календаря профилактических прививок, а взрослого населения из групп риска по эпидемическим показаниям. В 2016 г. вакцинация против ПИ проведена более 2,21 млн человек, включая 1,82 млн детей, что выше показателя 2015 г. на 19,6%. Кроме того, получили ревакцинацию 1,03 млн детей, что превысило количество ревакцинированных за 2015 г. в 6,6 раза. Оперативные данные Росстата о смертности населения России в 2015-2016 гг. за январь-декабрь указывают, что в 2016 г. по причине ИПБ умер 32 631 человек, и по сравнению с 2015 г. (32 233 человека) имело место некоторое увеличение смертности населения от ИПБ (1,4%, 398 человек). Смертность от туберкулеза снизилась с 13 094 до 11 057 случаев (-15,6%, 2037 случаев). Смертность населения по причине БОД снизилась c 74 839 (2015 г.) до 68 954 случаев (2016 г.), т. е. на 7,9% (-5885 случаев). Смертность населения от гриппа и ОРИ увеличилась в 2016 г. до 1 079 случаев по сравнению с 2015 г. (477 случаев), т. е. на 226,2%. Смертность населения от пневмонии снизилась с 34 449 случаев в 2015 г. до 30 716 случаев в 2016 г. (-3 733 случая, -10,8%) и других БОД с 39 913 случаев (2015 г.) до 37 159 случаев (2016 г.), т. е. на -2 754 случая (-6,9%). По данным Минздрава России, за 2012-2015 гг. смертность от гриппа (J10-J11), ОРИ ВДП (J00-02,8-9; J03-J06) и ОРИ НДП (J20-J22) колебалась от 1 553 случаев в 2009 г. (включая 941 случай смерти от гриппа) до 576 случаев (в том числе 112 случаев смерти от гриппа) в 2015 г. (рис. 1). Основная часть случаев смерти населения от гриппа и ОРЗ, пневмонии и других БОД в 2015- 2016 гг., по данным Росстата, произошла в I полугодии 2016 г. (рис. 2). При этом смертность от этой группы болезней за первые 6 мес 2016 г. превысила аналогичный показатель 2015 г. в 3,2 раза и составила 83,2% всех случаев смерти от этой причины за 12 мес 2016 г. По оперативным данным Роспотребнадзора, количество смертельных исходов от гриппа в ЭС 2016-2017 гг. по сравнению с ЭС 2015-2016 гг. значительно снизилось. Это может быть связано с особенностями эпидемической циркуляции разных вирусов гриппа в эти периоды подъема заболеваемости и увеличением охвата населения вакцинацией против гриппа. Средний возраст погибших от гриппа составил 54,5 лет (от 29 до 86 лет, один ребенок в возрасте 4 лет), 55% составили мужчины, среднее число дней до летального исхода — 10,9 (от 5 до 32). Ни в одном из случаев пациенты не получали ранней противовирусной терапии, а также не были привиты против гриппа. У основной части людей, умерших от гриппа, имелись сопутствующие хронические заболевания (сахарный диабет, миокардит, ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз атеросклеротический, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания и др.). В большинстве случаев отмечалось позднее обращение за медицинской помощью. Необходимо отметить также значительное улучшение диагностики гриппа как прижизненно, так и посмертно, что также могло отразиться на статистических данных. Смертность населения от пневмонии и других БОД имела устойчивую тенденцию к снижению на протяжении всего года, что может свидетельствовать о повышении качества пульмонологической помощи и пользе вакцинации против гриппа и ПИ. Вакцинация против Pneumococcus пациентов с повышенным риском заболевания и лечение тяжелого заболевания противовирусными и антимикробными препаратами могут снизить смертность от ассоциированных с гриппом респираторных инфекций . По данным Роспотребнадзора, летальные исходы при гриппе наблюдались преимущественно среди людей, не привитых против гриппа, и в старшей возрастной группе населения. Вакцинация против гриппа дает значительное снижение заболеваемости и эпидемиологическая эффективность вакцин колеблется от 1,5 до 2,7 . Характеристика вирусов гриппа и ОРВИ в эпидемическом сезоне 2015-2016 гг. и 2016-2017 гг. В ЭС 2015-2016 гг. идентифицировано более 28,2 тыс. вирусов гриппа, из них около 28 тыс. вируса гриппа А (99,1%) и 240 вирусов гриппа В (0,9%). При субтипировании вирусов гриппа А определено 26,1 тыс. (92,5%) вирусов A(H1N1)2009 и около 0,8 тыс. (2,9%) вирусов А(Н3N2) . По данным исследований ГНЦ ВБ «Вектор» Роспотребнадзора, изоляты вируса гриппа А(H1N1)2009 и А(H3N2) в сезоне 2015-2016 гг. антигенно не отличались от рекомендованных ВОЗ для вакцины против гриппа. Вирусы проявляли чувствительность к основным противовирусным препаратам. По данным Центра экологии и эпидемиологии гриппа7, в период подъема заболеваемости гриппом частота положительных на грипп проб составила 21,6%, при этом более часто грипп детектировали методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Эффективность изоляции в чувствительных культурах (MDCK и куриных эмбрионах) также была высокой — 31,8%, что связано с предварительным отбором положительных проб для выделения вируса в чувствительных системах (по данным ПЦР). Данные обнаружения вирусной РНК, антигенов и выделения штаммов подтверждены с помощью серодиагностики: частота диагностических приростов титров антител к вирусу гриппа A(H1N1)pdm09 составила 32,4%, гриппа В — 2%. Результаты генетического анализа гемагглютинина, полученные в совместных исследованиях эпидемических штаммов вируса гриппа A(H1N1)pdm09, выделенных в Москве и Санкт- Петербурге в декабре 2015 г. — январе 2016 г. сотрудниками ФГБУ «НИИ гриппа» Минздрава России, а также зарубежными исследователями, показали, что в популяции этого вируса появились два новых субклайда в клайде 6В (6В1 и 6В2). По данным Центра экологии и эпидемиологии гриппа8, в период подъема заболеваемости гриппом в декабре 2016 г. у пациентов грипп A(H3N2) детектирован в 36,5%. Антигенные характеристики 11 штаммов гриппа A(H3N2), выделенных в декабре 2016 г., определили их родство с эталоном А/Гонконг/5738/2014. Девять штаммов гриппа типа В родственны эталону В/Брисбен/60/2008. В 27,6% проведенных исследований выявлен парагрипп, в 10,3% — аденовирусная инфекция и в 3,4% случаев — РС-инфекция. Частота диагностирования ОРИ составила 41,4%. Заключение В соответствии с оперативной информацией Роспотребнадзора прирост показателя заболеваемости ОРИ (включая грипп) всего населения в 2016 г. составил 5,7% по сравнению с 2015 г. При этом заболеваемость гриппом в 2016 г. достигла 60,5 на 100 тыс. населения, что выше в 1,8 раза, чем в 2015 г. (34,01 на 100 тыс. населения). Заболеваемость населения пневмонией в 2016 г. увеличилась на 24% по сравнению с 2015 г. По данным Росстата, зарегистрирован прирост смертельных случаев при гриппе и ОРЗ преимущественно в первом полугодии 2016 г., что связано с эпидемией гриппа. Увеличение смертности от гриппа не сопровождалось приростом смертности от пневмонии и других БОД. Смертность от этих болезней снизилась, что может указывать на повышение качества медицинской помощи и профилактики БОД. Снижение частоты летальных исходов при ВП также связано со значительным охватом населения вакцинацией против гриппа и увеличением числа лиц, вакцинированных против ПИ.
