Семинар в рамках постоянно действующего мероприятия рамках Повышение родительских компетенций, психообразование «Психические расстройства и нарушения развития у детей» 11.07.2018 в ГБУ «Центр патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения города Москвы».
Секция «Психиатрические и психологические аспекты неврологических заболеваний у детей и подростков», VIII междисциплинарный научно-практический конгресс с международным участием «Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей» а 1-2 ноября 2018 года., Москва
Круглый стол в рамках III Международной научно-практической конференции «Аутизм. Выбор маршрута». 8-9-октября, Сколково, Москва
Межведомственное совещание в ДТСЗ «Психиатрическая помощь воспитанникам коррекционных учреждений интернатного типа», Москва 27 марта:
II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Сухаревские чтения. Расстройства пищевого поведения у детей и подростков» 11.12.2018 в ГБУ «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой Департамента здравоохранения города Москвы»
Научно-практическая конференция «Психолого-психиатрическая помощь детям: проблемы и перспективы». 26.01.2018 в ГБУ «Центр патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения города Москвы».
Проведено 8 ежемесячных постоянно действующих семинаров для детских и подростковых психиатров амбулаторного звена на базе ГБУ «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой Департамента здравоохранения города Москвы».
Семинары для опекунских семей в Школах приемных родителей 29 апреля, 15 сентября, 3 ноября,
Продолжается работа по оценке качества диагностики и оказания психиатрической помощи воспитанникам сиротских учреждений. На конец 2018 г. в столице проживает более 20,5 тысяч детей, оставшихся без попечения родителей. Из них 92,5% воспитываются в семьях усыновителей, опекунов (попечителей), приемных родителей. Однако 1550 детей (7,5 %) являются воспитанниками организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Качество. Оказания психиатрической помощи детям с тяжелыми нарушениями психического развития вызывает много вопросов и нареканий. В связи с этим в 2018 г взяты под личное наблюдение Центры содействия семейному воспитания г. Москвы. Регулярно проводятся посещения этих учреждений и консультирование воспитанников. Всего обследовано 169 детей с диагнозами «Глубокая и умеренная умственная отсталость». Проанализированы основные ошибки в диагностике и лечебно-
реабилитационных подходах к детям и подросткам этой категории. Выявлены случаи несоответствия диагноза актуальному состоянию (расстройство артистического спектра), что свидетельствует о трудностях диагностики при выраженном интеллектуальном дефекте, и влечет за тобой неверную абилитационную стратегию. Подготовлен и проведен курс тематического усовершенствования по детской психиатрии для психиатров и психологов учреждений соцзащиты. Москвы, для Школ приемных родителей г. Москвы проведено три семинара.
Оказывается консультативная помощь детям, находящимся под опекой, и их семьям.
Работа со средствами массовой информации по вопросам профилактики психических заболеваний — регулярно.
Проводится работа по жалобам населения. Рассмотрено и решены вопросы по 18 жалобам на качество оказания помощи.
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
© А.А. Портнова, Е.Л. Усачева, 2012 УДК 616.89-053.2-08(470-25)
Для корреспонденции
Портнова Анна Анатольевна — доктор медицинских наук, руководитель Отдела неотложной психиатрии и помощи при чрезвычайных ситуациях ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», главный специалист детский психиатр Департамента здравоохранения г. Москвы Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95 E-mail: aapserbsky@yandex.ru
А.А. Портнова, Е.Л. Усачева
Перспективы развития психиатрической помощи детям и подросткам в Москве
The outlook for development of psychiatric care for children and adolescents in Moscow
A.A. Portnova, E.L. Usacheva
ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва Детская психиатрическая больница № 6, Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow Children’s Psychiatric Hospital N 6, Moscow
В статье определены наиболее актуальные направления развития психиатрической помощи детям и подросткам в условиях Москвы. На основе анализа современного состояния психического здоровья детско-подросткового населения предложены пути интенсификации и повышения качества оказания психиатрической помощи. Ключевые слова: детская психиатрия, организация здравоохранения
Психические расстройства относятся к социально значимым заболеваниям. Особое значение для общества имеет психическое здоровье детей и подростков.
Психопатологическая заболеваемость детей и подростков в Москве имеет тенденцию к росту в первую очередь за счет умственной отсталости, задержек психического развития, нарушений психического развития (табл. 1). С учетом успехов неонатологии в выхаживании ослабленных детей и недоношенных с критической массой тела в ближайшие годы эта тенденция будет сохраняться и даже усиливаться.
Наряду с тенденцией к увеличению количества детей с нарушениями интеллектуального развития отмечается снижение обращаемости в связи с пограничными психическими расстройствами (см. табл. 1). Но объясняется это, скорее всего, не улучшением психического здоровья населения, а увеличением предложений услуг консультативных учреждений, обращения в которые не попадают в официальную медицинскую статистику.
Наблюдается также снижение среднего возраста обращения к психиатру — значительное увеличение среди пациентов детей дошкольного и младшего школьного возраста (см. рисунок).
Российский психиатрический журнал № 3, 2012
# гшгш сш
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
Улучшение материально-технической базы учреждений, включая завершение строительства ранее начатых объектов, оснащение оборудованием, проведение текущего и капитального ремонта, является важной, но не единственной задачей, стоящей перед организаторами здравоохранения. Решение проблемы улучшения здоровья детей и подростков требует структурных преобразований в системе психиатрической помощи.
Основные направления развития психиатрической помощи детям
Стационарная помощь. Основным специализированным стационарным учреждением города является ДПБ № 6. Главная задача больницы — оказание высококвалифицированной консультативной и лечебной помощи детскому населению Москвы.
ДПБ № 6 обеспечивает внедрение новых методов диагностики и лечения, осуществляет организационно-методическое руководство детскими психоневрологическими учреждениями г. Москвы. Больница является базой специализации и повышения квалификации врачей, психологов, логопедов, среднего медицинского персонала психиатрических и психоневрологических учреждений города.
Ежегодно более 20 тыс. пациентов обращается за помощью в Городское консультативно-психиатрическое диспансерное отделение больницы и более 2,5 тыс. пациентов в возрасте до 18 лет получает стационарное лечение.
Больница тесно сотрудничает с ведущими научными институтами страны. В настоящее время на базе больницы работают подразделения: Российского государственного медицинского университета (кафедра психиатрии и медицинской психологии и кафедра неврологии и эпилептологии), Московского научно-исследовательского института психиатрии (отдел психической патологии детского и подросткового возраста), Российской
Таблица 1. Болезненность и заболеваемость психическими расстройствами детского населения Москвы за 2006-2010 гг.
Показатель Код по МКБ-10 2006 2007 2008 2009 2010
Заболеваемость психическими заболеваниями
Психозы и (или) состояния слабоумия F00-F05, F06 (часть), F09, F20-F25, F28, F29, F84.0-F84.4, F30-F39 (часть) 1080 1106 1124 1199 1270
Из них шизофрения, шизоаффективные психозы, шизотипическое расстройство, аффективные психозы с неконгруентным аффекту бредом F20, F21, F25, F3x.x4 371 374 414 436 433
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Умственная отсталость F70-F79 3515 3543 3614 3628 3600
Всего (доля в детском населении) 7503 (0,005) 7358 (0,005) 7270 (0,009) 7139 (0,006) 6956 (0,005)
Болезненность психическими заболеваниями
Всего (доля в детском населении) 24 359 (0,016) 23 527 (0,015) 22 883 (0,020) 22 499 (0,018) 21 591 (0,017)
500 -,
400 —
300 —
200 —
100 —
^ ^ ^
сФ
с(0- с(0- с(0
■ 3-6 лет Ш7-14 лет □ 15-18 лет
Динамика возрастной структуры обращаемости за стационарной помощью в Москве
В настоящее время психиатрическая служба для детей и подростков в амбулаторном звене представлена 23 психоневрологическими диспансерами, в которых на конец 2011 г. работали 179 детских психиатров (укомплектованность — 0,9). Стационарная помощь оказывается в ДПБ № 6 (510 коек), ГПКБ № 15 (234 койки), ДПБ № 11 (180 коек). Лечебно-реабилитационная помощь оказывается в 5 детских психоневрологических санаториях.
Кроме того, в Москве существует широкая сеть, включающая 60 центров помощи семье и детям: 27 центров медико-социальной помощи, 19 центров психолого-педагогической реабилитации и коррекции, 6 центров диагностики и консультирования, 4 центра лечебной педагогики и дифференцированного обучения, 4 центра социально-трудовой адаптации и профориентации.
Поскольку численность детского населения на конец 2010 г. составляет 1 297 462 человек, можно говорить о том, что потребность в специализированной помощи может быть полностью удовлетворена.
Россиискии психиатрическим журнал № 3, 2012
Вопросы организации психиатрической помощи детям и подросткам
академии последипломного образования (кафедра детской и подростковой психиатрии и психотерапии), Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.
Тесное взаимодействие больницы с научными и учебными учреждениями г. Москвы позволяет совершенствовать методы диагностики и лечения детей с психопатологией, способствуя повышению качества оказываемой медицинской помощи.
На базе ДПБ № 6 функционирует Московский и Республиканский центр неонатального скрининга. В его задачи входят диагностика наследственных и врожденных заболеваний, в том числе фенилке-тонурии (ФКУ) и гипотиреоза, лечение и прогноз потомства. На базе больницы проводится амбулаторная судебная психолого-психиатрическая экспертиза несовершеннолетних.
Сотрудники больницы проводят выездные консультации детей и подростков, находящихся на лечении в соматических стационарах города и имеющих наряду с выраженными соматическими заболеваниями еще и проявления психических расстройств. По показаниям дети переводятся на лечение в психиатрический стационар.
Высока заболеваемость психическими расстройствами среди детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации (сирот, социальных сирот, бездомных, мигрантов). Эта категория детей в наименьшей степени охвачена психиатрической помощью, хотя их количество в мегаполисе увеличивается в силу социальных причин. В соответствии с распоряжением Департамента здравоохранения г. Москвы сотрудники больницы осматривают всех беспризорных и безнадзорных детей и подростков, госпитализированных в Детские клинические больницы № 1 и № 7. При наличии показаний к стационарному психиатрическому лечению дети госпитализируются в ДПБ № 6 городской медико-психолого-педагогической комиссией (ГМППК), которая работает в структуре диспансерного отделения ДПБ № 6. Специалисты комиссии не только проводят консультативный прием, но и выезжают непосредственно в интернаты, детские дома, дома ребенка и т.п. Кроме того, на базе больницы функционируют комиссии по комплектованию речевых школ и интернатов, детских домов, детских дошкольных и школьных учреждений Департаментов здравоохранения и образования г. Москвы, а также комиссия по освидетельствованию детей, передаваемых на воспитание в семью.
С января 2001 г. на базе больницы функционирует Бюро медико-социальной экспертизы № 7 по определению или подтверждению группы инвалидности.
Таким образом, ДПБ № 6 является уникальным учреждением, отвечающим современным требованиям охраны психического здоровья детей.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Однако в целях оптимизации использования коечного фонда больницы возникает необходимость проведения реорганизации работы функционирующих отделений.
В последние годы сложилась тенденция к усложнению и утяжелению детской психиатрической патологии. В частности, возросло количество следующих категорий пациентов:
• с острыми психозами различной этиологии (40-60 пациентов в год), с тяжелыми депрессиями (20-30 пациентов в год);
• с активно текущими эпилептическими припадками (до 200 пациентов в год);
• с тяжелой формой нервной анорексии (до 3040 пациентов в год);
• с токсикоманиями и лекарственными интоксикациями на фоне длительного применения специфической терапии (20-30 детей в год).
Перечисленные заболевания протекают с высоким риском развития критических состояний, требующих проведения интенсивной терапии на фоне мониторинга показателей внешнего дыхания и гемодинамики. Возникает необходимость проведения парентерального питания и коррекции газоэлектролитных нарушений, проведения интенсивных дезинтоксикационных мероприятии, в том числе лечебного плазмафереза в условиях специализированного отделения реанимации и интенсивной терапии. В связи с этим крайне необходима организация в структуре ДПБ № 6 отделения реанимации и интенсивной терапии.
В последние годы отмечается тенденция к снижению среднего возраста пациентов. Этим обусловливается необходимость организации отделений для детей дошкольного возраста с возможностью совместной госпитализации ребенка с матерью.
С учетом рекомендаций ВОЗ по мерам борьбы со стигматизацией и госпитализмом душевнобольных следует развивать полустационарную помощь детям и организовать отделение дневного пребывания для детей дошкольного возраста с умеренной задержкой умственного развития и ранним детским аутизмом. Помимо лечебно-диагностической функции это отделение будет обеспечиваться бригадной работой психиатров, педагогов-дефек-тологов, детских и семейных психологов.
Важным вопросом, требующим решения в ближайшее время, является преемственность различных звеньев психиатрической помощи — амбулаторной, стационарной, лечебно-реабилитационной и санаторно-курортной. Для решения задачи преемственности необходимо проведение функционального объединения учреждений, оказывающих медицинскую помощь в сфере психического здоровья и расширение сотрудничества с учреждениями департаментов образования и соцзащиты.
Российский психиатрический журнал № 3, 2012
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
Таблица 2. Количество детей-инвалидов по психическому заболеванию за 2006-2010 гг. в Москве
Год Численность детского населения Первичные На конец года
абс. на 10 тыс. детского населения абс. на 10 тыс. детского населения
2006 1 552 000 378 2,4 2310 14,9
2007 1 537 000 341 2,2 2251 14,6
2008 1 124 695 355 3,2 2502 22,2
2009 1 253 781 411 3,3 2570 20,5
2010 1 297462 430 3,3 2681 20,7
Амбулаторная помощь. Основным связующим звеном с больницей является участковая детская психиатрическая служба, представленная детскими участковыми психиатрами в 23 ПНД (детские психиатры осуществляют прием на базе районных детских поликлиник и ПНД).
В настоящее время к основным функциям районных детских психиатров относятся консультативное и диспансерное наблюдение, участие в психолого-медико-педагогических комиссиях, в профилактических осмотрах (диспансеризациях) детей, находящихся в трудных жизненных ситуациях. Однако специалист-психиатр не входит в список специалистов, проводящих диспансерные осмотры всего детско-подросткового населения. Это не позволяет решать основную задачу здравоохранения — профилактическую. Включение психиатров в перечень специалистов, проводящих профосмотры, целесообразно с точки зрения усиления профилактической направленности работы детского психиатра.
Профилактика психических нарушений в населении должна включать просветительскую работу в образовательных учреждения: обучение учителей и школьных психологов выявлению признаков депрессии и стрессовых состояний (профилактика детских суицидов), патологической агрессивности (профилактика общественно опасных действий), игровой зависимости и других состояний, имеющих социально значимые последствия.
Лечебно-диагностическая и реабилитационная помощь детям-инвалидам. С каждым годом растет количество детей-инвалидов (табл. 2), и с каждым годом все острее ставится вопрос о поиске наиболее эффективных способов их реабилитации. Особенно актуальна эта проблема для психиатрии, где рано начавшиеся быстро прогрессирующие душевные заболевания в короткие сроки приводят к нарушению когнитивных функций, резкому снижению эмоциональных связей и социальной отгороженности больных. Как следствие, эти дети с раннего возраста становятся изгоями, которых активно отвергает общество. Эта социальная депри-вация усиливает не только эмоционально-волевой, но и интеллектуальный дефект. Семья, оставленная один на один с таким ребенком, не в силах сама справиться с ним. Как следствие, растет количест-
во детей-инвалидов по психическим заболеваниям, воспитываемых в учреждениях социальной защиты. В связи с этим все острее встает вопрос о создании дошкольных и школьных учреждений, реабилитирующих детей с ограниченными возможностями с целью интеграции их в общество (семья, детский сад, школа).
За последние годы увеличивается абсолютное количество детей с инвалидностью по психическому заболеванию, что требует усиления реабилитационных подходов наряду с лечебно-диагностическими.
Для реабилитации детей-инвалидов необходимо межведомственное взаимодействие специалистов систем здравоохранения, социальной защиты, образования, а также юристов, представителей органов опеки и попечительства, внутренних органов.
В рамках работы детских учреждений важное место занимают две проблемы — диагностическая и реабилитационная. В процессе диагностической работы детей с ограниченными возможностями дается клинико-психопатологическая, социально-психиатрическая, психолого-педагогическая, логопедическая, дефектологическая оценка психического состояния ребенка. На основании комплексной оценки состояния ребенка составляется примерный реабилитационный план на ближайшие годы, сопровождающий ребенка повсюду. Коррекция реабилитационного плана происходит в зависимости от ситуационных или перспективных задач. С ростом ребенка и освоением им представленных задач ставится вопрос о возможной профориентации в зависимости от возможностей ребенка и с учетом течения душевного заболевания.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
В связи с этим целесообразно создавать межведомственные програмы по реабилитации детей-инвалидов по психическому заболеванию.
Усовершенствование нормативной базы
Многие положения и нормативные акты, на основании которых осуществляют деятельность психиатры, устарели. Так, например, Приказ № 574/579 (совместный с комитетом образования) от 21 октября 1998 г., на основании которого функционирует Городская медико-психолого-педагогическая ко-
Российский психиатрический журнал № 3, 2012
Вопросы организации психиатрической помощи детям и подросткам
миссия по комплектованию специальных (коррек-ционных) образовательных учреждений для умственно отсталых детей, носит временный характер. Необходимо обновить приказы по перечню психических заболеваний, с которыми детям разрешается индивидуальное обучение. В настоящее время врачи пользуются приказом Минпросвещения РСФСР и Минздрава РСФСР от 8/28 июля 1980 г. № 281-м/17-13-186.
Необходимо определить нормативы для нижней границы возраста обращения к психиатру. Традиционно психиатры не консультируют детей младше 3 лет, а отправляют их к неврологам (что целесообразно). Однако эти нормы не прописаны ни в одном положении или приказе. Следует восполнить этот пробел.
Некоторые воспитанники сиротских учреждений нуждаются в психиатрическом лечении, поэтому необходимо лицензирование этих учреждений для хранения и использования психотропных препа-ратов.
Необходима также подготовка нормативной базы для оказания амбулаторной и стационарной помощи иногородним и иностранным пациентам. Если эта помощь будет финансироваться из системы ОМС, то следует внедрить в практику детских психиатров стандарты оказания медицинской помощи.
Ф Усовершенствование
информационных систем
Следует более широко внедрять информационные системы во внестационарную работу психиатров. Целесообразна разработка электронных амбулаторных карт с персонифицированным учетом работы врача с высоким уровнем безопасности.
Более дифференцированный подход к учету статистических параметров позволит строить прогно-
зы относительно психического здоровья детской популяции, планировать коечный фонд, закупки лекарств и пр.
Необходимо более широкое внедрение компьютерных методов патопсихологической диагностики, что позволит усовершенствовать работу клинических психологов и психиатров, а также проводить скрининговые исследования, в том числе и в образовательной среде. Полученные данные дадут возможность во многом изменить и сделать более дифференцированными профилактические подходы.
Для совершенствования системы психической реабилитации детей необходимо широкое внедрение в практику амбулаторного и стационарного звена компьютерных технологий, направленных на успешное овладение детьми учебных навыков и развитие когнитивных функций в игровой форме.
Таким образом, анализ современного состояния и перспектив развития детской психиатрической службы отчетливо указывает на необходимость развития реабилитационной и социальной составляющей психиатрической помощи. Требуется введение новых форм лечебной помощи, а именно бригадных форм работы с обязательным привлечением к оказанию помощи различных специалистов (психологов, дефектологов, логопедов, семейных психологов, социальных работников). Создание научно-практического центра психического здоровья детей и подростков на базе ДПБ № 6 позволит активизировать оказание высокопрофессиональной специализированной диагностической и лечебно-реабилитационной помощи, обеспечить методологическую работу и координировать междисциплинарное и межведомственное взаимодействие, целью которого является общее повышение качества и эффективности медицинской помощи населению.
Сведения об авторах
Портнова Анна Анатольевна — доктор медицинских наук, руководитель Отдела неотложной психиатрии и помощи при чрезвычайных ситуациях ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», главный специалист детский психиатр Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: aapserbsky@yandex.ru
Усачева Елена Леонидовна — доктор медицинских наук, директор Государственного казенного учреждения здравоохранения г. Москвы «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков» (Детская психиатрическая больница № 6) E-mail: elen usacheva@mail.ru
Российский психиатрический журнал № 3, 2012 29
Главный детский психиатр Москвы Анна Портнова рассказала в эфире радиостанции «Говорит Москва» о том, как МВД планирует отслеживать в соцсетях экстремистские молодежные группы. По ее словам, для этого создана специальная группа — она будет пресекать «попытки воздействовать на сознание подростков».
Портнова уверенна: молодые люди стали больше времени проводить за компьютером вместо секций и кружков из-за цен на разные курсы. Родители, замечает психолог, также не настаивают на том, чтобы дети занимались дополнительно: удобнее и дешевле, если подростки тихо сидят у компьютера и не просят денег.
Успех любой ценой. Чем живет поколение Z в 2020 году
«Работа МВД должна проводиться на очень высоком уровне с привлечением очень высококлассных специалистов. Запрещая что-то делать в соцсетях, вступать в субкультуры, нужно предложить какую-то альтернативу подростку. Просто запретить что-то — это неконструктивно», — считает Портнова.
Напомним, Верховный суд России в августе внес движение АУЕ*(запрещено в России) в список экстремистских организаций. Также в полиции думают о создании единого перечня участников запрещенного движения. Точных данных о количестве подростков-участников у правоохранителей пока нет.
Духовным ценностям — да, половому воспитанию — нет. Какие еще инициативы предлагали ввести в школах?
Генпрокуратура определяет движение АУЕ* как «Арестантский уклад един» или «Арестантское уголовное единство». Его деятельность считают угрожающей жизни и здоровью граждан, обществу и государству.
*Экстремистская организация, запрещена в России.
