Государственный доклад о санитарно эпидемиологическом благополучии

Подготовлено д.м.н. Г.Э. Улумбековой 27 июня 2020 г.

Главные выводы

Сегодня в РФ полномочия по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, в том числе борьба с эпидемиями, оказались рассредоточенными по трем ведомствам (Роспотребнадзор, Минздрав России, ФМБА). Соответственно нет вертикали управления во главе с профильным ведомством — Минздравом России, как это было в советское время и до 2012 г. в РФ. Более того, Минздрав России не участвует в разработке санитарных норм и правил по охране здоровья населения. Роспотребнадзор одновременно занимается контролем качества потребительских товаров и услуг, что ослабляет его нацеленность на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Естественно, такая ситуация приводит к дублированию функций, размыванию ответственности за результаты, неэффективному расходованию средств и невозможности координации действий из единого профессионального центра при возникновении эпидемии.

В результате в РФ сложилась неблагоприятная обстановка со смертностью и заболеваемостью инфекционными болезнями, а также с состоянием инфекционной службы. В РФ в 2018 г. стандартизованный коэффициент смертности (СКС) от инфекционных болезней был в 3,5 раза выше, чем в «новых-8» странах ЕС (близких к РФ по уровню экономического развития), а в возрасте от 30 до 44 лет — в 16 раз выше. При этом СКС от инфекционных болезней с 2012 по 2017 г. вырос на 10%, 90% смертей — в трудоспособном возрасте. Первичная заболеваемость туберкулезом, ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами в 5 и более раз выше, чем в странах ЕС. Такая ситуация напрямую связана с сокращением ресурсов инфекционной службы: обеспеченность инфекционными койками с 1990 по 2018 г. сократиласьв 2,6 раза, обеспеченность врачами-инфекционистами с 2010 по 2018 г. — на 18%. Все это никак неотражалось в ежегодных докладах Роспотребнадзора о санитарно-эпидемиологической ситуации в РФ (напротив, рапортовалось об успехах), соответственно, необходимые меры не принимались.

Во всех рассмотренных странах службы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, включая надзор,подчиняются Министерству здравоохранения. Это позволяет осуществлять единую политику в сфере охраны здоровья населения, в том числе защиты от эпидемий. В этой группе стран (искл. Китай) санитарный надзор за продуктами питания и лекарствами осуществляется отдельными организациями, а защита прав потребителей и надзор не входят в зону ответственности названных служб. В Китае, Тайване и Южной Корее, которые показали лучшие результаты в борьбе с новой коронавирусной инфекцией, в структуре службы по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения имелись специальные организационные центры с выделенным финансированием, которые как раз и обеспечили их готовность и быстрое реагирование при возникновении эпидемии.

1. Основные понятия

Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения, согласно ФЗ от 30.03.1999 № 52 «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», обеспечивается снижением вредного воздействия факторов среды обитания на человека (до установленного уровня) и созданием благоприятных условий для его жизнедеятельности.

Международные санитарные правила ВОЗ определяют санитарно-эпидемиологический надзор как систематический и непрерывный сбор, обработку и анализ данных медико-санитарного назначения, своевременное распространение медико-санитарной информации для оценки и принятия необходимых ответных мер в области общественного здоровья.

В большинстве стран обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения осуществляется службами общественного здоровья («public health»), которые занимаются предотвращением распространения инфекционных и неинфекционных заболеваний. Понятие «общественное» («public») означает, что принимаемые меры направлены преимущественно на популяцию в целом, в отличие от оказания индивидуальных медицинских услуг.

На сайте Центра по контролю и профилактике заболеваний США (Center of Disease Control and Prevention — СDС) обозначены 10 основных функций службы общественного здоровья:

• мониторинг состояния здоровья населения и определение проблем в этой сфере;
• диагностика и исследование проблем со здоровьем населения и факторов риска, влияющих на него;
• информирование, обучение и расширение знаний населения в вопросах охраны здоровья;
• управление вопросами охраны общественного здоровья на региональном и муниципальном уровне;
• разработка планов и программ по охране здоровья населения;
• подготовка нормативных актов, направленных на охрану здоровья населения и снижение возможных рисков для здоровья;
• осуществление координации между службами охраны общественного здоровья и оказанием медицинской помощи;
• подготовка кадров и повышение их квалификации в этой сфере;
• оценка эффективности, доступности и качества служб индивидуальных и общественных услуг по охране здоровья;
• проведение научных исследований и внедрение инноваций.

В РФ сегодня функции службы общественного здоровья, включая вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия, разделены между тремя основными отдельными ведомствами — Минздравом России, Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзором) и Федеральным медико-биологическим агентством (ФМБА).

2. История развития санитарно-эпидемиологической службы в РФ

В cоветское время санитарно-эпидемиологическая служба находилась в структуре Министерства здравоохранения под управлением Главного государственного санитарного врача в должности заместителя министра. Она была ведущим звеном профилактической деятельности советского здравоохранения, успехи которого были неоспоримы во всем мире.

В СССР история службы началась 15 сентября 1922 г., когда был принят декрет Совета Народных Комиссаров РСФСР «О санитарных органах Республики», в соответствии с которым была создана сеть санитарно-эпидемиологических станций.

В 1933 г. была дополнительно организована Государственная санитарная инспекция, осуществлявшая общее руководство санитарно-эпидемиологической работой. В 1963 г. постановлением Совета Министров СССР было утверждено новое «Положение о Государственном санитарном надзоре в СССР».

В 1991 г.принят закон РСФСР «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» и впервые на законодательном уровне было введено правовое регулирование деятельности в этой сфере. Этим законом санитарно-эпидемиологическая служба была выведена из подчинения Минздрава РСФСР, переведена на уровень централизованного управления и финансирования из федерального бюджета, изменено наименование учреждений — Центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора. В 1996 г. служба снова вошла в структуру Минздрава России как Департамент государственного санитарно-эпидемиологического надзора. В 1999 г. был принят новый ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», включивший в себя ряд принципиальных положений, которые ранее регулировались подзаконными актами.

9 марта 2004 г. в соответствии с Указом Президента РФ № 314 «О системе и структуре федеральных органов исполнительной власти» был создан Роспотребнадзор, которому были переданы часть функций Министерства здравоохранения РФ, Министерства экономического развития и торговли РФ, Министерства по антимонопольной политике. Для справки: Государственная инспекцияпо торговле, качеству товаров и защите прав потребителей (Госторгинспекция) была образована в 1993 г. при Комитете РФ по торговле, с тех пор многократно переходила из подчинения одного ведомства к другому. При этом Роспотреднадзор остался в структуре Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

В 2012 г. Указом Президента РФ «О структуре федеральных органов исполнительной власти» от 21 мая 2012 г. № 636 Роспотребнадзор был выведен из структуры Минздрава России и подчинен Правительству РФ. Функции и полномочия этого ведомства утверждены Постановлением Правительства РФ от 30 июня 2004 г. № 322 (в редакции Постановления Правительства РФ от 21.05.2013 № 428).

3. Функции Роспотребнадзора

Согласно ФЗ от 30.03.1999 № 52-ФЗ санитарно-эпидемиологическое благополучие населения обеспечивается путем:

• профилактики заболеваний в соответствии с санитарно-эпидемиологической обстановкой и прогнозом ее изменения;
• выполнения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;
• государственного санитарно-эпидемиологического нормирования;
• федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора;
• обязательного подтверждения соответствия продукции санитарно-эпидемиологическим требованиям;
• лицензирования видов деятельности, представляющих потенциальную опасность для человека;
• государственной регистрации потенциально опасных для человека химических и биологических веществ, отдельных видов продукции, радиоактивных веществ, отходов производства и потребления;
• проведения социально-гигиенического мониторинга;
• проведения научных исследований в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
• формирования и ведения открытых и общедоступных федеральных информационных ресурсов;
• принятия мер по гигиеническому воспитанию и обучению населения и пропаганде здорового образа жизни;
• принятия мер по привлечению к ответственности за нарушение законодательства РФ в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

В РФ большинство этих функций в соответствии со своим Положением выполняет Роспотребнадзор (централизованная служба). Он разрабатывает и утверждает государственные санитарно-эпидемиологические правила и гигиенические нормативы, организует и осуществляет федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, осуществляет санитарно-гигиенический мониторинг, устанавливает причины и выявляет условия возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений); проводит научные исследования в этой сфере. Роспотребнадзор также осуществляет выработку и реализацию государственной политики, нормативно-правовое регулирование и надзор в сфере защиты прав потребителей (другими словами, контроль качества потребительских товаров и услуг). Организацию федерального санитарно-эпидемиологического надзора осуществляет Главный государственный санитарный врач РФ, он же возглавляет Роспотребнадзор.

В структуре Роспотребнадзора имеются: 84 территориальных управления и 84 центра гигиены и эпидемиологии в регионах, 29 НИИ, 12 противочумных станций, более 100 организаций дезинфекционного профиля. Всего в органах и организациях службы работает около 110 тысяч специалистов.

Часть выполняемых Роспотребнадзором функций, а также ряд других полномочий по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения осуществляет Минздрав России. Среди них профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний, проведение медицинских осмотров, диагностика и лечение инфекционных заболеваний, подготовка и повышение квалификации санитарно-гигиенических кадров, а также научные исследования в этой сфере.

Следует отметить, что в РФ есть сегодня еще несколько ведомств и учреждений, которые связаны с обеспечением санитарно-эпидемиологического благополучия населения — МВД России, ФСИН России, ФСБ России и ФМБА.

ФМБА занимается вопросами санитарно-эпидемиологического благополучия работников организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда и имеет в своей структуре учреждения, занимающиеся научными исследованиями в этой сфере, в том числе разработкой вакцин. При этом ФМБА, которое ранее всегда находилось в структуре Минздрава России, сегодня ему не подчиняется (Одновременно с этим ФМБА забрало в свое подчинение два учреждения, которые ранее также были в структуре Минздрава: Центр медицины катастроф (ФГБУ «ВЦМК «Защита» ФМБА России) и Центр стратегического планирования и управления медико-биологическими рисками здоровью (Постановление Правительства от 28 марта 2020 г. N 771-р).

В результате таких перестановок научные исследования в части разработки вакцин оказались в трех разных ведомствах: в Роспотребнадзоре (Государственный Научный Центр Прикладной Микробиологии и Биотехнологии, Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор”, Ставропольский научно-исследовательский противочумный институт и др.), Минздраве России (Национальный исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи) и в ФМБА (Санкт-Петербургский НИИ вакцин и сывороток).

Поставка вакцин, необходимых для реализации Национального календаря профилактических прививок, диагностических средств и антиретровирусных препаратов для профилактики, выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека, гепатитами B и C, осуществляется Роспотребнадзором, а их применение происходит в системе Минздрава России.

Борьбой с социально значимыми заболеваниями также занимаются в разных ведомствах: с туберкулезом — в системе Минздрава России, с ВИЧ/СПИД — в Роспотребнадзоре (в Федеральном научно-методическом центре по профилактике и борьбе со СПИДом ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии). Причем оказание медицинской помощи этим пациентам происходит в системе здравоохранения. Мониторинг заболеваемости и смертности от инфекционных болезней ведется и в Минздраве, и Роспотребнадзоре. Как следствие, зачастую возникают серьезные разночтения в его трактовке.

Таким образом, на сегодняшний день получилось, что важнейшие функции обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, в том числе борьба с распространением инфекционных заболеваний и эпидемиями, оказались рассредоточены по трем ведомствам и не подчиняются профильному министерству, которое непосредственно отвечает за охрану здоровья граждан — Минздраву России. Такое положение неизбежно приводит к дублированию функций, неэффективному расходованию и без того дефицитных ресурсов и к невозможности координации профессиональных действий из единого центра при возникновении чрезвычайных ситуаций. И все это происходит на фоне неблагоприятной обстановки с распространением инфекционных болезней и смертностью от них.

4. Заболеваемость и смертность от инфекционных болезней в РФ в сравнении с развитыми странами, мощности инфекционной службы

Сегодня в РФ сложилась неблагополучная ситуация с заболеваемостью инфекционными болезнями и смертностью от них. В РФ в 2018 г. стандартизованный коэффициент смертности (СКС) от инфекционных болезней был в 3,5 раза выше, чем в «новых-8» странах ЕС, близких к РФ по уровню экономического развития. Причем в возрасте от 30 до 44 лет в РФ этот показатель был в 16,3 разавыше, чем в «новых-8» странах ЕС, и почти в 28 раз выше, чем в «старых» странах ЕС (соответственно 55,4; 3,4 и 2,0 случая) (рис. 1).

Рис. 1. СКС от инфекционных заболеваний в возрасте 30–44 года в РФ, «новых-8» и «старых» странах ЕС

Более того, в РФ с 1990 по 2017 г. СКС от инфекционных болезней вырос в 1,7 раза ипродолжает расти, причем сегодня 90% всех умерших по этой причине — граждане трудоспособного возраста.

На этом фоне первичная и общая заболеваемость инфекционными болезнями снизились. Это говорит о том, что в РФ большинство инфекционных заболеваний своевременно не выявляются и недостаточно лечатся, что напрямую связано с сокращением ресурсов, определяющих мощности инфекционной службы. Так, обеспеченность инфекционными койками с 1990 по 2018 г. сократилась в 2,6 раза, а фтизиатрами — в 1,7 раза, а обеспеченность врачами-инфекционистами с 2010 по 2018 г. сократилась на 18% (рис. 2).

Рис. 2. Динамика общего коэффициента смертности от инфекционных болезней, обеспеченности инфекционными койками, врачами-инфекционистами и врачами-фтизиатрами в РФ

Первичная заболеваемость туберкулезом, ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами, которые вместе составляют 90% в структуре смертности от инфекционных болезней, в 5 и более раз выше, чем в странах ЕС.

На этом фоне в ежегодных отчетах Роспотребнадзора (Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году») докладывается об улучшении ситуации. Например, в Отчете за 2018 г. написано: «В 2018 г. по сравнению с 2017 г. отмечено снижение заболеваемости по 34 формам инфекционных и 12 формам паразитарных болезней (в 2017 г. по сравнению с 2016 г. снижение произошло по 29 и 11 соответственно)».

В этом же Докладе даются совершенно необоснованные оценки состояния здоровья населения трудоспособного возраста в РФ и прогнозов смертности среди этой категории. Так, написано: «Достигнуто улучшение приоритетных показателей здоровья работающего населения: сохранилась тенденция снижения доли острой профессиональной патологии …, а также тенденция к снижению инвалидизации вследствие приобретенного профессионального заболевания».

На самом деле показатели здоровья населения трудоспособного возраста в РФ катастрофические — СКС в 3 раза выше, чем в странах ЕС. Доля инвалидов трудоспособного возраста среди впервые выявленных инвалидов стабильно высока и составляет 44% (по сравнению с 1990 г. она выросла на 16%). А большинство случаев профессиональной патологии, по данным акад. РАН Н.Ф. Измерова, с профессиональными рисками не связываются и, соответственно, как профессиональное заболевание не регистрируются.

Представленные в Отчете прогнозы по улучшению ситуации со здоровьем населения РФ ничем не подкрепляются. Мониторинг внутрибольничных инфекций, который также осуществляется Роспотребнадзором, не сопоставим с международными данными. Так, в РФ в 2018 г. в медицинских организациях было зарегистрировано только 27 тыс. случаев инфекционных осложнений, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), а в США при одинаковом уровне госпитализаций — в 26 раз больше (722 тыс. случая), что говорит об отсутствии единых методик учета и недовыявлении этих случаев в российских стационарах.

Таким образом, анализ данных по мониторингу смертности и заболеваемости от инфекционных заболеваний и состояния здоровья населения РФ Роспотребнадзором ведется некорректно и в недостаточном объеме. Как следствие, внимание к серьезным проблемам не привлекается и должные меры не принимаются.

1. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения в разных странах

Для оценки структуры и функций служб санитарно-эпидемиологического благополучия населения были выбраны США, Великобритания и 5 стран, которые показали относительно хорошие результаты в борьбе с эпидемией новой коронавирусной инфекции Covid-19. В Европе это Германия и Норвегия, в Восточной Азии — Китай, Тайвань, Южная Корея. Свод данных представлен в табл. 1.

Из табл. 1 видно, что наряду с обеспечением санитарно-эпидемиологического благополучия эти службы занимаются и другими вопросами охраны общественного здоровья — предотвращением и контролем распространения неинфекционных заболеваний и санитарным просвещением населения (большинство стран); борьбой с социально-значимыми заболеваниями (Тайвань, Китай); проведением биомедицинских исследований (Китай, Южная Корея); стратегией развития здравоохранения и охраны здоровья (Норвегия, Великобритания).

Во всех 8 странах службы, занимающиеся вопросами санитарно-эпидемиологического благополучия населения, подчинены Министерству здравоохранения. Ни в одной из этих стран названные ведомства не занимаются защитой прав потребителей и надзором на этом рынке. Санитарный надзор за качеством пищевых продуктов, как правило, осуществляется отдельными организациями (инспекциями), которые во многих странах находятся в структуре министерств здравоохранения. В ряде случаев это происходит одновременно с контролем качества лекарств (в РФ эту функцию осуществляет Росздравнадзор).

В 2003 г. в результате опыта, приобретенного в борьбе с эпидемией SARS, в странах Восточной Азии были созданы специальные подразделения в структуре описанных ведомств. Например, в Южной Корее — Центр готовности и реагирования на чрезвычайные ситуации в сфере общественного здоровья (), в Тайване — Национальный командный центр по борьбе с эпидемиями. Все они получили необходимое финансирование. Во время эпидемии новой коронавирусной инфекции Covid-19 именно эти центры занимались организацией всех мероприятий, а также сбором и мониторингом данных.

Табл. 1. Службы, обеспечивающие санитарно-эпидемиологическое благополучие населения в разных странах

	Страна	Название службы	Подчинение	Перечень основных функций
	РФ	Роспотребнадзор	Правительство РФ	Разработка норм и правил в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия; надзор и контроль их исполнения; защита прав потребителей, надзор за качеством потребительских товаров и услуг; научные исследования; мониторинг санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
	Германия	Институт Роберта Коха (Robert Koch Institute)	Федеральное министерство здравоохранения (Federal Ministry of Health)	Сбор и анализ данных о здоровье населения; сбор и анализ данных об эпидемической ситуации; проведение научных исследований и изучение вспышек инфекционных заболеваний; изучение необычных биопатогенов; обеспечение готовности к угрозам опасного воздействия на здоровье человека. Санитарная инспекция за качеством пищевых продуктов осуществляется отдельным ведомством — Федеральным офисом по защите потребителей и безопасности пищевых продуктов (Federal Office of Consumer Protection and Food Safety), которое подчиняется Министерству пищевой промышленности и сельского хозяйства.
	Норвегия	Норвежский Директорат по здравоохранению (Norwegian Directorate of Health) и Норвежский институт общественного здоровья (Norwegian Institute of Public Health)	Министерство Здравоохранения (Ministry of Health)	Предотвращение заболеваний и эпидемий; организация непосредственной борьбы с эпидемиями и чрезвычайными ситуациями; иммунизация населения; предотвращение серьезных угроз здоровью человека; мониторинг инфекционной заболеваемости; дополнительные функции — разработка стратегии развития здравоохранения и клинических рекомендаций. Санитарный надзор за качеством пищевых продуктов и лекарств осуществляется отдельным ведомством — Управлением по безопасности пищевых продуктов (Norwegian Food Safety Authority), которое подчиняется Министерству пищевой промышленности и сельского хозяйства.
	Китай	Китайский Центр по контролю и предупреждению заболеваний (Chinese Center for Diseases Control and Prevention)	Национальное Министерство здравоохранения (National Health Comission)	Обеспечение безопасной среды и надзор (продукты питания, безопасность медицинских изделий, радиологическая безопасность, охрана окружающей среды, здоровье детей и матерей); информирование и пропаганда ЗОЖ; предотвращение распространения инфекционных заболеваний; сбор и анализ данных.
	Тайвань	Тайваньский Центр по контролю над заболеваниями (Taiwan Centers for Diseases Control)	Министерство здравоохранения (Ministry of Health)	Стратегия снижения смертности от социально-значимых заболеваний (туберкулез, СПИД/ВИЧ); вакцинация населения, предотвращение распространения сезонного гриппа; мониторинг острых инфекционных заболеваний, их предотвращение и лечение; наблюдение, обеспечение готовности и ответ при распространении эпидемий; карантинные меры на границе; развитие диагностической службы. Санитарный надзор за качеством пищевых продуктов и лекарств осуществляется отдельным ведомством — Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарств (Taiwan Food and Drug Administration), которое подчиняется Министерству здравоохранения.
	Южная Корея	Центр по контролю и предотвращению заболеваний (Korean Center for Disease Control and Prevention)	Министерство здравоохранения и социального благополучия (Ministry of Health and Welfare)	Организация мер по предотвращению распространения инфекций; профилактика заболеваний и оказание помощи пациентам с редкими заболеваниями; мониторинг данных по инфекционным и неинфекционным заболеваниям; проведение биомедицинских исследований; изучение генома и распространения инфекционных заболеваний. Санитарный надзор за качеством пищевых продуктов и лекарств осуществляется отдельным ведомством — Министерством безопасности лекарств и пищевых продуктов (Ministry of Food and Drug Safety), которое подчиняется Министерству здравоохранения.
	Великобритания	Служба общественного здоровья (Public Health England)	Министерство здравоохранения и социальной защиты (Department of Health and Social Care)	Пропаганда ЗОЖ; защита населения от рисков здоровью; подготовка и осуществление борьбы с эпидемиями; информирование населения и разработка стратегий защиты от возможных угроз; иммунизация населения, скрининг, поддержка региональных отделений; анализ данных и проведение научных исследований. Санитарный надзор за качеством пищевых продуктов осуществляет отдельное ведомство — Агентство по стандартам продуктов питания (Food Standards Agency), подчиняющееся Правительству.
	США	Центр по контролю и профилактике заболеваний (Center of Disease Control and Prevention)	Министерство здравоохранения и социальных служб (United States Department of Health and Human Services)	Выявление и ответные меры на возникающие угрозы здоровью человека; разработка программ по снижению смертности и заболеваемости от распространенных болезней; научные исследования в области предотвращения болезней; пропаганда ЗОЖ; обучение и подготовка кадров в области общественного здоровья; мониторинг состояния здоровья населения. Санитарный надзор за качеством пищевых продуктов и лекарств осуществляет Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарств (Food and Drug Administration), которое также починяется министерству здравоохранения.

Материалы подготовлены ВШОУЗ на основании данных ВОЗ, ЦНИИОИЗ, ОЭСР и Росстата.

Расчеты ВШОУЗ на основании данных ВОЗ и ОЭСР.

и